ASUHAN KEPERAWATAN
| NO | Dx KEPERAWATAN | TUJUAN | INTERVENSI | RASIONAL |
| 1. | Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi mukus. | Jalan nafas kembali efektif. Kriteria Hasil : • Sesak berkurang • Batuk berkurang • Klien dapat mengeluarkan sputum • Wheezing berkurang/hilang • TTV dalam batas normal keadaan umum baik. | · Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas, misalnya : mengi, erekeis, ronkhi. · Kaji / pantau frekuensi pernafasan catat rasio inspirasi dan ekspirasi. · Kaji pasien untuk posisi yang aman, misalnya : peninggian kepala tidak duduk pada sandaran. · Observasi karakteristik batuk, menetap, batuk pendek, basah. Bantu tindakan untuk keefektipan memperbaiki upaya batuk. · Berikan air hangat. · Kolaborasi obat sesuai indikasi.Bronkodilator spiriva 1×1 (inhalasi). | · Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan nafas. Bunyi nafas redup dengan ekspirasi mengi (empysema), tak ada fungsi nafas (asma berat). · Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dpat ditemukan pada penerimaan selama strest/adanya proses infeksi akut. Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi. · Peninggian kepala tidak mempermudah fungsi pernafasan dengan menggunakan gravitasi. · batuk dapat menetap tetapi tidak efektif, khususnya pada klien lansia, sakit akut/kelemahan. · penggunaan cairan hangat dapat menurunkan spasme bronkus. · Membebaskan spasme jalan nafas, mengi dan produksi mukosa. |
| 2. | Tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. | Pola nafas kembali efektif. Kriteria Hasil : • Pola nafas efektif • Bunyi nafas normal atau bersih • TTV dalam batas normal • Batuk berkurang • Ekspansi paru mengembang. | · Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal. · Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti crekels, mengi. · Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. · Observasi pola batuk dan karakter sekret. · Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk. · Kolaborasi o Berikan oksigen tambahan. o Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer. | · Kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan atau nyeri dada. · ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan pernafasan. · Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernafasan. · Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi. · Dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidak nyaman upaya bernafas. · Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret. |
| 3. | Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. | Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. Kriteria Hasil : • Keadaan umum baik • Mukosa bibir lembab • Nafsu makan baik • Tekstur kulit baik • Klien menghabiskan porsi makan yang disediakan • Bising usus 6-12 kali/menit • Berat badan dalam batas normal. | · Kaji status nutrisi klien (tekstur kulit, rambut, konjungtiva). · Jelaskan pada klien tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. · Timbang berat badan dan tinggi badan. · Anjurkan klien minum air hangat saat makan. · Anjurkan klien makan sedikit-sedikit tapi sering. · Kolaborasi o Consul dengan tim gizi/tim mendukung nutrisi. · o Berikan obat sesuai indikasi. o Vitamin B squrb 2×1. · o Antiemetik rantis 2×1 | · Menentukan dan membantu dalam intervensi lanjutnya. · Petikan pengetahuan klien dapat menaikan partisi bagi klien dalam asuhan keperawatan. · Penurunan berat badan yang signipikan merupakan indikator kurangnya nutrisi. · Air hangat dapat mengurangi mual. · memenuhi kebutuhan nutrisi klien. · Menentukan kalori individu dan kebutuhan nutrisi dalam pembatasan. · Defisiensi vitamin dapat terjadi bila protein dibatasi. · untuk menghilangkan mual / muntah. |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar